失智老人照护系列6：根据案例，如何制订照护方案？附详细照护方案及措施依据

Original 许院长养老运营消消乐

2024-10-06

来源：摄图网

整理了失智老人照护系列，共12个案例，加上练习题，分期发送。第一期、第二期、第三期、第四期、第五期均已发送（点击传送），这是第六期。仅供参考学习。

【情境描述】

周爷爷，75岁，脑梗手术后，左侧肢体偏瘫，近期出现记忆力下降，经常叫不出熟悉的人的名字，找不到物品放置的位置，刚刚说过的话转眼就忘，还总是怀疑别人偷了他的东西，被诊断为阿尔茨海默症，日常生活均由老伴儿照顾。2个月前，老伴儿夜间起床如厕时，不慎发生跌倒，造成右侧髋部股骨颈骨折，住院行手术治疗。

周爷爷为某事业单位退休干部，育有两女，大女儿从商，长期定居国外，小女儿做培训教育工作，经常出差，只有逢年过节才能回家探望老人，鉴于两位老人目前的身体状况，女儿们考虑为两位老人选择一家合适的养老机构，由专业的养老护理员进行长期照护。

距离老人居住的小区往南10公里有一所日间照料中心，往东30公里有一家医养结合养老机构，交通便利。

【任务要求】

您作为养老机构的一名工作人员，认为老人应入住哪个类型的养老机构？请确定老人目前所存在的主要健康问题，制定较详细照护方案，解释措施依据，并能与老人、家属、其他相关专业人员沟通，保证照护工作的有效性和可延续。

制定方案时请考虑到：直观性/展示效果；功能性/专业正确；持久性/当前与远期的照护目标；工作过程/流程导向；经济性/适度合理；社会接受度；家庭、社会与文化环境；创造性要求。

照护方案应包括以下三个方面：明确问题；提出照护方案；解释为什么这么做，而不是选择其他解决方案的原因。

老人基本资料

称呼	周爷爷	年龄	75	性别	男	退休前职业	干部
婚姻	已婚	家庭成员及关系	两女，经济条件较好，工作忙
疾病诊断	脑梗左侧肢体偏瘫阿尔茨海默症
自理能力	生活他人照护，评估其ADL 和IADL，自理程度较低，需要专业照护

一、养老机构选择

选择往南20公里内有一家医养结合高端养老机构。

选择依据：

1、照护程度：目前周爷爷有脑梗左侧肢体偏瘫、阿尔茨海默症、加上老伴右侧髋部股骨颈骨折，二人都需要全护理以上级别的专业化照护服务；

2、照护匹配：他们的健康需求不仅需要日常生活照护，还需要医疗服务，如骨折后和脑梗偏瘫需要接受专业康复训练(机构配备专业康复治疗师和康复训练设备)、阿尔茨海默症若在机构接受专业照护也可以延缓发展。需要24小时照护。另外子女工作繁忙，照护需求超过家属照顾负担，而日间照料机构不能提供和满足此类需求；

3、经济实力。老人退休之前为干部，子女经济实力尚可，可以承受入住医养结合养老的费用；

4、意愿。老人和子女没有反对入住养老机构的言行。

二、健康问题

周爷爷

1、基础疾病：脑梗后遗症，左侧肢体偏瘫，疑似失智症；

2、身体层面：生活、饮食、清洁等需要协助；

3、复健层面：防止左侧肢体肌肉挛缩，防止失智症状加重；

4、心理层面：怀疑别人偷他东西。

周爷爷老伴

1、基础疾病：右侧髋部股骨颈骨折；

2、身体层面：基本生活照料如饮食、如厕、洗漱、穿衣等需要帮助；

3、复健层面：骨折后遗症，压疮；

4、心理层面：担心老伴，自身疾病带来的自信心打击和对生活的希望丧失。

三、照护方案

周爷爷失智照护和脑梗后遗症专业康复照护；其老伴骨折后遗症护理。

周爷爷

如果老人是失智+卧床，则以康复护理为主，如果老人尚可以借助助行工具，则以专业失智照护和康复为主同时并重。

情况一：康复护理为主

1、饮食照料：高血压餐

（1）营养均衡、荤素搭配、液态食物中加增稠剂、增加卵磷脂和含钙丰富食物、多鼓励老人绿叶蔬菜和水果、低盐低胆固醇；

（2）观察咀嚼功能，防止噎食；

（3）食物注意添加补脑的食材。（最新研究证明，失智和饮食有一定的关系）

2、康复照料

（1）医生和康复师评定老人身体功能，老人和护理员及家属共同参与制定康复训练计划，循序渐进，制定的计划在老人经济承受范围内；

（2）老人卧床期间加强翻身，拉床栏，护理员要注意节力原则及腰膝的保护，可以选用性价比高气垫床；

（3）协助进行康复训练：卧床时进行关节主动和被动运动、按摩、桥式训练；下床活动后可进行站立（站立架）、平衡（平行架）、行走训练（拐杖、助行器）、推轮椅至户外活动、穿衣从协助其穿衣至穿脱衣服训练；

（4）定期翻身并及时填写翻身卡，防止褥疮。

情况二：专业失智和康复护理并重

1、失智症照护

（1）居室布置：尽量贴近老人熟悉的环境，比如居室的沙发换成老人家里用的，悬挂老人家里的老照片或者老人最喜欢的场景、物件；

（2）衣柜添加锁；

（3）罗列几种可能，让老人自己挑选，比如每天把几件衣服放在老人面前，让老人自己选他要穿哪一件，充分尊重；

（4）利用智能养老设备，设置离床报警器和跌跤报警器；

（5）请社工引导老人采用生命回顾、缅怀往事方法谈论自己的经历，帮助老人重新审视自我和建立自我价值；

（6）房间抽屉、柜门上贴有老人能识别的图片，反复告诉老人什么东西放在什么位置，以减少找不到东西的情况；

（7）老人重复说同样的话，护理员要理解这是疾病所致，耐心回答并了解老人兴趣，将老人注意力转移到他感兴趣的事情或话题上。

2、医疗服务

（1）脑梗疾病相关知识宣教、讲解脑梗术后康复训练重要性；

（2）失智症照护教育：对象家属、老人和护理员；

（3）遵医嘱给予口服用药，讲解药物的作用和副作用、服用方式，做到送药到口，确认无误方可离开；

（4）除非老人有bpsd症状，否则不给老人使用失智药物（因为目前为止，所有的药物都有一定副作用）。

3、失智康复：要准确判断出此时的老人大概处于他人生的哪一个阶段

（1）记忆训练：让老人做简单的数学题，或者设置现象导示，识字图片等方式锻炼其记忆能力；

（2）小组训练：让老人尝试着和别的老人融入到一起，比如击鼓传花、音乐照护等。；

（3）简易智能量表MMSE对老人的认知进行初步的评估，康复师对其进行专业记忆力训练，护理员在进行康复训练时要多与老人交流护理员鼓励老人谈论往事，聊聊老人感兴趣话题，对于近期的事情反复提醒，如告知老人听广播、看新闻和看电视剧，把感兴趣内容告诉护理员。可以指导老人对相册反复告知照片熟悉人的名字，将物品摆放固定的位置。护理员对老人保持尊重和爱心耐心。

4、延伸服务

（1）要求精神医生为老人做诊断；

（2）为老人建立“年华日志”；

（3）如果有可能，充分挖掘老人的兴趣、爱好并创造条件使其得到发挥。

周爷爷老伴

1、生活照料

（1）卧床期间，通过腿间放置软枕头或穿戴防旋鞋保持右侧肢体外展，由康复师评定其功能，指导护理员对老人进行关节的主动和被动活动、肌力训练，对其下肢进行按摩；

（2）然后过渡到坐在床边小腿主动屈伸练习；

（3）当老人肌力经康复师评定后恢复可以下床，训练其站立、平衡、步行（拐杖和助行器行走）。

2、清洁照料

（1）口腔清洁：卧床期间在床上右手刷牙、下床活动后可以协助其去卫生间洗漱；采用性价比高毛细而柔软牙刷、采用温水漱口；

（2）皮肤清洁：卧床期间选择床上擦浴、若机构设施和老人经济条件允许可以开门无障碍的浴缸、日本虎牌梦幻洗浴设备实现卧位的淋浴；环境布置：关好门窗和调节室温、相应位置设置扶手、垫防滑垫。

周爷爷老伴清洁照料同上。

3、排泄照料：周爷爷和老伴

（1）卧床期间床上排泄使用便盆尿壶；能下床活动以后，白天床旁放置坐便器和助力扶手排泄过渡到用拐杖、助行器或轮椅至卫生间如厕，夜间床旁坐便器排泄或者床上排泄；

（2）环境布置卫生间采用适老化设计和布置，卫生间马桶设置扶手、地面保持干燥、排泄时候隐私保护、便后开窗通风；

（3）马桶、便盆和卫生间保持干净消毒，每天清洗会阴部。

4、疾病健康教育和用药照料

脑梗疾病相关知识宣教、讲解脑梗术后康复训练重要性。

5、机构管理

（1）入住前，子女与老人充分商量，让老人明白入住机构养老的原因，机构管理者提供养老机构相关信息包括环境、入住流程和规章制度及收费情况，知情同意，尊重老人选择，若条件允许把老人带到现场实地考察机构的环境。养老机构工作可以提供试住服务和家访，入住初期充分老人-工作者-家属沟通，引导老人适应机构生活；

（2）入住后：划分专业的失智照护区域，组建专业的失智照护团队，并充分利用智能养老软件；

（3）风险控制点：走失，失智程度加深，甚至有可能会有bpsd症状。要加强看护，并为老人配备智能定位手环；充分运用老年社工和心理咨询师的力量，让老人每天的生活变得丰富多彩。

四、措施依据

1、康复训练

关节主动和被动运动防止关节粘连和僵硬，最大限度恢复或改善病人肢体功能，提高自理能力，预防压疮和下肢静脉血栓。从经济上：老人接受康复训练需要支付额外的费用，做好老人及家属思想工作，康复医师应依据实际需求制定康复训练计划，降低老人的经济负担。

2、阿尔兹海默症记忆力下降照护

其首要临床表现记忆力下降，及早识别采取干预延缓发展，而且早期接受专业的康复记忆力可以得到一定程度恢复。因此康复师在制定记忆力训练项目中考虑到老人经济实力。另外护理员通过与老人采取有目的聊天和社工采用生命回顾访谈和缅怀往事方法有效经济易操作。老人近期记忆受损，不记得自己刚说的话，会反复说很多遍，护理员要多理解是疾病所致。

3、清洁照料

口腔清洁方式有刷牙、棉球或棉签擦洗，周爷爷上肢功能完好可采用右手刷牙方法，简单操作易实施，鼓励老人自己刷牙提高自我能力。

皮肤清洁：淋浴、床上擦浴和盆浴。这位老人左侧偏瘫卧床期间进行床上擦浴，如果机构有先进洗浴设备，实现卧位淋浴，淋浴比床上擦浴清洁程度高易操作。当老人身体条件允许活动能力提高，采用传统淋浴方法。环境做好隐私和防滑处理、设置扶手以防老人跌倒。

4、饮食照料

脑梗病人可能存在不同程度的吞咽困难易出现呛咳，采取措施可以食物中添加增稠剂和嘱咐他进食慢和体位保持前倾。另外膳食中增加粗纤维摄入保持排便通畅避免因用力排便导致脑梗发作。坚果类食物富含卵磷脂益脑健脑。花瓣桌形状是有利于轮椅靠近，便于集体进餐。粗勺柄有利于握持。

5、排泄照料

依据老人的活动度选择排泄方式。周爷爷脑梗过后卧床期间选择床上排泄方式，当能下床活动以后，可以从床旁到卫生间过度排泄，白天人手多协助下床排泄更符合老人的常规排泄方式，夜间根据实际情况选择床旁或床上排泄。

6、疾病教育

可以提高老人及家属认知水平和治疗依从性，失智症专门培训有利于提高老人家属及护理员照护技能从而提供更加精细的服务。另外老人有失智症存在漏服药或错服药，所以护理员一定确保安全服药方可离开并做好记录。

7、机构管理依据

（1）机构的定位至关重要，要充分评估服务对象的情况和自身提供的服务是否一致，是否能够满足服务对象的养老需求；

（2）失智症的照顾不同于普通照护，它需要重新架构服务理念，生活区域布置和人员组成，更重要的是失智是一个新的照护难题，人们对大脑的认知尚不及对普通护理的认知，所以专业的失智照护要和普通照护区分；